La cartella clinica è uno strumento essenziale per documentare l’intero percorso diagnostico e terapeutico di un paziente. Oltre alla sua funzione assistenziale, assume un valore determinante nei procedimenti giudiziari relativi a responsabilità medica, costituendo una prova documentale primaria per l’accertamento delle condotte sanitarie.
In ambito giuridico, la cartella clinica rappresenta un punto di riferimento cruciale per ricostruire le decisioni cliniche adottate e gli interventi effettuati. Quando la documentazione è dettagliata, coerente e completa, rafforza la posizione difensiva della struttura e dei professionisti coinvolti. Al contrario, lacune, omissioni o dati poco chiari possono pesare significativamente nella valutazione della responsabilità, favorendo la presunzione di colpa.
Un nodo centrale nei casi di cartella clinica incompleta riguarda l’onere della prova. In linea generale, è il paziente a dover dimostrare l’esistenza del danno e il nesso causale con l’operato del medico. Tuttavia, in presenza di documentazione sanitaria insufficiente, entra in gioco il principio del favor probationis, che può comportare un’inversione dell’onere probatorio: è la struttura sanitaria, in tal caso, a dover dimostrare di aver agito in modo diligente e conforme agli standard clinici.
Secondo la giurisprudenza, se le lacune nella cartella clinica impediscono di ricostruire la corretta esecuzione delle cure, si presume che il danno subito dal paziente sia legato a una condotta non adeguata. Questa presunzione si traduce in una maggiore responsabilità documentale per medici e strutture sanitarie, che devono assicurare una gestione meticolosa dei dati clinici.
Per i professionisti sanitari, la corretta compilazione della cartella clinica non è solo un dovere deontologico e legale, ma anche un’importante forma di tutela. L’assenza di indicazioni terapeutiche, referti diagnostici o note sulle condizioni del paziente può compromettere seriamente la difesa in caso di contenzioso. È quindi indispensabile adottare procedure standardizzate e garantire una formazione continua del personale sull’importanza della tracciabilità e della chiarezza dei dati.
L’incompletezza della cartella clinica non rappresenta soltanto una carenza formale: ha effetti diretti sulla valutazione della responsabilità medica e può incidere in modo decisivo sull’esito di un procedimento giudiziario. La giurisprudenza italiana conferma sempre più la centralità della documentazione clinica nei contenziosi medico-legali, rendendo imprescindibile un approccio rigoroso e puntuale nella sua gestione.
Una cartella clinica completa, trasparente e ben tenuta è, oggi più che mai, uno strumento di garanzia non solo per il paziente, ma anche per il medico.